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非會員申請
基本資料
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會員類別
非會員(僅報名活動用)
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身分證號
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性 別
女
男
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中文姓名
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出生日期
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護照英文名
英文別名
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聯絡電話
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分機：
聯絡電話(2)
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分機：
傳真號碼
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分機：
傳真號碼(2)
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分機：
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行動電話
(如0937xxxxxx)
行動電話(2)
(如0937xxxxxx)
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電子郵件
電子郵件(2)
英文地址
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通訊地址
照片
學經簡歷
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最高學歷
學校名稱：
台大醫學院
國立陽明醫學院
台北醫學大學
國防醫學院
中國醫藥大學
中山醫學大學
高雄醫學大學
成大醫學院
中山醫專
中國醫藥學院中醫學系
長庚大學
慈濟大學
輔仁大學
台北醫學大學
台北護理健康大學
長庚大學
長榮大學
馬偕醫護管理專科學校
長庚科技大學
中臺科技大學
元培科技大學
弘光科技大學
輔英科技大學
經國管理暨健康學院
台中護理專科學校
康寧大學
亞東技術學院
大陸醫學院
國外醫學院
其他
科系
醫師證號
醫字第
號
第一次領證日
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附件上傳
專科暨證照
內科
外科
兒科
婦產科
骨科
神經外科
泌尿科
耳鼻喉科
眼科
皮膚科
神經科
精神科
復健科
麻醉科
放射診斷科
放射腫瘤科
解剖病理科
臨床病理科
核子醫學科
急診醫學科
職業醫學科
整形外科
口腔顎面外科
心臟內科
急診醫學科
中醫
牙科
家庭醫學科
齒顎矯正科
口腔病理科
牙周病科
兒童牙科
牙髓病科
復補綴牙科
牙體復形科
家庭牙醫科
特殊需求者口腔醫學科
醫師證書
護理師
乙級美容技術士
丙級美容技術士
藥師
醫檢師
其他(請提供證明文件)
專科暨證照證號
第一次領證日
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專科暨證照(2)
內科
外科
兒科
婦產科
骨科
神經外科
泌尿科
耳鼻喉科
眼科
皮膚科
神經科
精神科
復健科
麻醉科
放射診斷科
放射腫瘤科
解剖病理科
臨床病理科
核子醫學科
急診醫學科
職業醫學科
整形外科
口腔顎面外科
心臟內科
急診醫學科
中醫
牙科
家庭醫學科
齒顎矯正科
口腔病理科
牙周病科
兒童牙科
牙髓病科
復補綴牙科
牙體復形科
家庭牙醫科
特殊需求者口腔醫學科
醫師證書
護理師
乙級美容技術士
丙級美容技術士
藥師
醫檢師
其他(請提供證明文件)
專科暨證照證號(2)
第一次領證日(2)
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現職資料
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(請填執業執照之機構代碼)
服務單位
專科
職稱
醫院分級
醫學中心
區域醫院
地區醫院
診所
群醫中心
停診.無
行政公職
待查
執登專科
專科名稱：
家庭醫學科
內科
外科
兒科
婦產科
骨科
神經外科
泌尿科
耳鼻喉科
眼科
皮膚科
神經科
精神科
復健科
麻醉科
放射診斷科
放射腫瘤科
解剖病理科
臨床病理科
核子醫學科
急診醫學科
職業醫學科
整形外科
一般科
(請填執業執照之登記專科)
服務電話
分機：
服務電話(2)
分機：
服務單位地址(臺灣)
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